"Vi får inte glömma det sunda bondförnuftet inom sjukvården trots att vi har tillgång till avancerad teknologi"

Utgångspunkten för behandling av sjukdomar är diagnosen, det vill säga vilken sjukdom är det frågan om.

Diagnosen baserar sig på patientens symptom, de fynd läkaren gör, blodprover och andra test. För ett antal sjukdomar finns nationella och internationella regelverk för vad som behövs att ställa en diagnos. Den viktigaste rekommendationen i Finland är Finska Läkarföreningen Duodecims ”God medicinsk praxis”.

I många fall är det tämligen lätt att ställa en diagnos. Klagar patienten på hosta, slembildning, pipande andning och andnöd tänker läkaren på astma. Diagnosen kan bekräftas med mätning av lungfunktionen samt effekt av läkemedel. Alltid är det dock inte så enkelt. Enligt kriterierna för ADHD (aktivitets- och uppmärksamhetsstörning) bör patienten ha sex symptom på bristande uppmärksamhet, sex symptom på överaktivitet och impulsivitet. Symptomen ska ha börjat i barndomen, förekomma hemma, i skolan och på arbetsplatsen och förorsaka nedsatt funktionsförmåga.

Vi har inget objektivt laboratorieprov för ADHD. Diagnosen beror på läkarens tolkning och patientens sätt att beskriva besvären. ADHD behandlas ofta med stimulerande läkemedel som är besläktade med amfetamin. För vissa individer kan det vara önskvärt att få diagnosen och bli behandlade. Det är inte bara tolkningen av symptom som gör diagnostiken svår: när vi åldras sker en hel del degenerativa processer i kroppen.

Svårigheten är att skilja mellan välartade åldersrelaterade förslitningar och de som förorsakar verkliga problem. Gränsen mellan sjukdom och hälsa är inte svartvit utan ofta suddig.

Idag finns det en risk för överdiagnostik. Vi ställer en diagnos när patienten inte har symptom av en sjukdom som leder till besvär eller tidig död. Överdiagnostik är ett viktigt problem för den har negativa följder både för patienten och sjukvården.

Den tekniska utvecklingen har varit enorm under de senast 50 åren. Idag har vi till vårt förfogande ett stort antal metoder som underlättar diagnostiken. Med känsliga tester blir det möjligt att finna betydelselösa avvikelser som inte är tecken på sjukdom. Ett gott exempel är undersökning av ländryggen med magnetkamera: 20 procent av friska individer yngre än 60 år visar patologiska förändringar och 35 procent av de som är över 60 år. Det betyder att fynden på en magnetkameraundersökning från ländryggen måste tolkas i förhållande till patientens besvär och kliniska fynd.

Överdefinition drivs också av arbetsgrupper som tar fram diagnostiska kriterier. Under de senaste 50 åren har tröskeln för bedömning av förhöjda kolesterolvärden sjunkit betydligt. Behandling enligt dessa nya kriterier har medfört en sänkt risk för komplikationer men samtidigt utsätter vi ett allt större antal patienter för läkemedelsbiverkningar.

I viss mån drivs överdiagnostik också av patientens förväntningar att bli grundligt undersökt med många test. Ofta tror patienten att mera undersökningar är bättre än mindre. Dessutom ordinerar också läkaren test ”för säkerhetens skull". Missar läkaren en sjukdom kan det ha legala konsekvenser men inte överdiagnostik. Tyvärr är det inte alltid bra att ta för många test. Tar man 20 olika prov på en frisk individ är det sannolikt att minst ett test är avvikande. I visa fall kan dessa avvikande testresultat vara slumpmässiga och leda till överdiagnostik.

Överdiagnostik kan leda till överbehandling som medför risk för komplikationer, stigmatisering av patienten och onödiga kostnader för samhället.

Sven Lindqvist börjar sin bok ”Utrota varenda jävel” (Bonniers 1992): ”Du vet redan tillräckligt. Det gör jag också. Det är inte kunskap vi saknar. Vad som fattas oss är modet att inse vad vi vet och dra slutsatserna.”

Detta gäller också vid medicinsk diagnostik. Vi måste vara medvetna om risken för överdiagnostik och handla efter det. Vi får inte glömma det sunda bondförnuftet inom sjukvården trots att vi har tillgång till avancerad teknologi.

Björn Falck

Docent och specialläkare i klinisk neurofysiologi