Klient inom hemvården blev utan medicin och dog – Otkes varnar för läkemedelsrobotar

I takt med att Finlands befolkning blir äldre ökar behovet för automatisering för tjänster inom hälsobranschen, däribland maskinell dosdispensering. En stor del av apoteken använder maskinell utdelning av mediciner i dag, något som förknippas med både trygghet och risker.

Olycksutredningscentralen Otkes har slutfört en utredning kring en händelse i Satakunta våren 2023, där en klient inom hemvården inte fick ett av de läkemedel som hen skulle få. Misstaget resulterade i att klienten dog kort därefter.

När läkemedlen beställdes från dosdispenseringen saknades ett av de läkemedel som skrivits ut till klienten. Varken apoteket eller hemvården upptäckte att läkemedlet saknades.

Knappt två veckor senare försämrades klientens hälsotillstånd. Klienten flyttades till sjukhuset, där hen avled två dagar senare.

Oklart samband

I den rättsmedicinska undersökningen förblev sambandet mellan det uteblivna läkemedlet och dödsorsaken öppet, skriver Otkes i ett pressmeddelande om rapporten.

– I och med undersökningen fick vi insikt i ett samhällsmässigt betydande fenomen och om läkemedelssäkerhet i allmänhet. I Finland finns cirka 600 000 personer som har fyllt 75 år och allt fler av dem tar många mediciner dagligen. Dessutom har välfärdsområdena bestämt att klienterna inom den regelbundna hemvården huvudsakligen ska omfattas av maskinell dosdispensering, säger utredningsledare Hanna Tiirinki i pressmeddelandet.

Tiirinki fortsätter:

– Närmare 600 apotek använder maskinell dosdispensering och över 100 000 klienter omfattas av dosdispenseringen. Antalet sådana klienter ökar med 12-15 procent varje år och kommer alltså att fortsätta att öka i framtiden.

Både maskinen och människan är viktig

I Otkes utredning framkom det att den maskinella dosdispenseringen är förknippad med många risker med anknytning till olika delar av processen.

Det kan handla om brister i recept, varierande förfaranden, datasystem och samarbetet mellan olika aktörer.

– Klientens lämplighet för maskinell medicinutdelning bedömdes inte i något skede på nytt, även om det fanns grunder för att avbryta dosdispenseringen. Tröskeln för att avsluta dosdispenseringen för en klient är också för hög, även om det skulle vara uppenbart att dosdispensering inte lämpar sig för klienten till exempel på grund av medicineringen, säger Tiirinki i pressmeddelandet.

Tiirinki understryker ändå att den maskinella dosdispenseringen i sig anses förbättra läkemedelssäkerheten.

– Ofta har både människan och själva dispenseringssystemet, det vill säga maskinen, en viktig roll. Dessutom behöver apotekens egenkontroll utvecklas, tillägger Tiirinki.

Det här behöver göras för att förhindra felmedicinering